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权属来源说明（非农业户口居民（含华侨））

兹有非本村村集体经济组织成员                      （身份证号码：），在我集体土地范围内拥有宅基地一宗，宗地四至为：东：                ，西：                 ，南：            ，北              。此宗宅基地因           原因，无法提供权属材料。该宗宅基地四至清楚，无争议，相邻宗地均在调查材料签字盖章，故特此证明。

该宗地内房屋和构筑物因                            原因，无法提供权属材料。该宗地内的房屋和构筑物无争议，故特此证明。

权利人（签章）：              委托代理人（签章）：